Ганцевичская ЦРБ

Результатом многолетнего изучения распространенности оториноларингологических заболеваний в Республике Беларусь явилась разработка комплексной социальной программы по снижению уровня болезней уха, горла и носа среди населения страны, а также прогнозов на отдаленный период населения в различных видах оториноларингологической помощи.

За последние годы решены многие научно-практические задачи по слухоулучшающей хирургии, кохлеарной  имплантации, реконструктивной хирургии приобретенных и врожденных дефектов и пороков развития ЛОР-органов, аудиологическому скринингу новорожденных и детей раннего возраста, хроническому полипозному синуситу, синдрому обструктивного апноэ во сне, хирургическому восстановлению голосовой функции.

Хронический средний отит (ХГСО) – это гнойное воспаление среднего уха с перфорацией барабанной перепонки. ХГСО опасен осложнениями: минингитом, абсцессом мозга, сепсисом. Смертность при этих осложнениях от 14 до 30%. ХГСО чаще развивается на почве затянувшегося острого воспаления среднего уха. Факторы, способствующие хронизации процесса: характер инфекции, состояние носа и носоглотки (аденоиды, искривление носовой перегородки, хронический насморк, синусит), сопутствующие заболевания (рахит, сахарный диабет), анатомические особенности строения височной кости, недостаточно эффективная терапия острого отита. Ежегодно в республике регистрируется более 20 тысяч  случаев заболеваний  хроническим средним отитом, из них 3,3 тысячи - с диагнозом, установленным впервые в жизни. Состоит на диспансерном наблюдении 12618 пациентов с хроническим средним отитом, что в расчете на 100 тысяч жителей составляет – 145,1, в 2010 году этот показатель составлял 135,9. В РНПЦ оториноларингологии в целях улучшения качества лечебно - профилактической помощи пациентам разработаны инструкции: «Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам, страдающим хроническим гнойным средним отитом», «Алгоритм диагностики хронического гнойного среднего отита», «Медицинская реабилитация пациентов после санирующей операции на среднем ухе». 

 Нарушение слуха у детей является весьма актуальной проблемой на сегодняшний день.  Причиной   нарушения слуха  у детей могут  быть неблагоприятные факторы, действующие во внутриутробном периоде развития:  патологическое течение беременности,  (токсикозы I и II половины, нефропатия, угроза прерывания, анемия);  вирусные и бактериальные инфекционные заболевания матери во время беременности ( цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, грипп, краснуха, токсоплазмоз;  соматические заболевания матери   (сахарный диабет и др.); лечение матери во время беременности ототоксическими препаратами - антибиотиками (аминогликозидовый ряд), диуретиками (фуросемид, этакриловая кислота), салицилатами и др.; употребление алкоголя, наркотиков; курение. При наличии хотя бы одного фактора из перечисленных,  ребенка причисляют к группе риска по развитию тугоухости. Отсутствие слухоречевого общения новорожденного и грудного ребенка с окружающими затрудняет диагностику тугоухости, однако знание факторов риска и возможность внедрения широкого аудиологического скрининга новорожденных позволяют вовремя диагностировать нарушение  слуха у ребенка.

В Республике Беларусь  имеется возможность  проводить аудиологический скрининг  в первые дни жизни всем новорожденным в родильных домах и родильных отделениях, диагностировать  нарушения слуха и успешно проводить  дальнейшую реабилитацию. Ранняя диагностика нарушений  слуха дает возможность своевременно принять профилактические меры и провести  хирургическое  лечение (кохлеарная имплантация),  слухопротезировать   и определить дальнейшую программу реабилитации   ребенка,  уменьшить влияние этого дефекта на общее состояние и развитие ребенка. 

Хронический полипозный риносинусит  (ХПРС) – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП), характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов.

Актуальность этой темы связана с высокой частотой заболевания. Несмотря на значительный прогресс в лечении риносинусита, число пациентов с хроническим полипозным риносинуситом неуклонно растёт. На сегодняшний день хронический риносинусит во многих странах является одним из самых распространенных заболеваний среди всех хронических болезней человека. (Лопатин  A.C., 1999). У взрослого населения риносинуситы составляют  от 5 до 15% в структуре  общей заболеваемости. Однако реальное количество пациентов в несколько раз выше указанных цифр, т к. многие  не обращаются к врачу при относительно легких катаральных формах заболевания.

ХПРС, как правило, сочетается с рядом как аллергических, так и неаллергических заболеваний: аллергическим ринитом, кистозным фиброзом, непереносимостью аспирина, бронхиальной астмой, гипогаммаглобулинемией и т. д., что свидетельствует о роли в образовании полипов разнообразных иммунологических механизмов. Определенное значение отводится и генетическому фактору. Одним из важных местных факторов роста полипов является поверхностная травма и контакт противолежащих поверхностей слизистой оболочки при различных аномалиях внутриносовой анатомии. В развитии ХПРС несомненное значение имеют факторы гуморального иммунитета, биохимических маркеров воспаления, бактериальных и грибковых агентов. Для определения последующей лечебной тактики важным является установление степени полипозного процесса, патоморфологической структуры полипозной ткани. Для выбора правильной тактики лечения ХПРС, снижения частоты необоснованного применения антимикробных препаратов и связанного с этим риска развития и распространения антибиотикорезистентности следует четко дифференцировать различные формы этого заболевания.

Выделены 4 клинические группы в зависимости от ведущего этиологического фактора: полипоз в результате нарушения аэродинамики и архитектоники в полости носа и околоносовых пазух; полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух; полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух; полипозный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств («аспириновая триада»). Всем пациентам с I-II стадией заболевания выполняется щадящая полипоэтмоидотомия, с III-IVстадией – функциональная эндоскопическая хирургия пазух (FESS). Местная эндоназальная кортикостероидная терапия мометазона фуроатом в виде назального  спрея, противогрибковая терапия, антибактериальная терапия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов подбирается индивидуально в зависимости от ведущего этиологического фактора, распространенности процесса, склонности к рецидивированию.  

С помощью данного алгоритма пролечено 225 человек с хроническим полипозным риносинуситом.

Синдром обструктивного апноэ во сне широко распространен в экономически развитых странах. Как в популяции, так и для каждого конкретного пациента это заболевание сопровождается высокой частотой осложнений и последствий. По данным T. Joungetal., каждый пятый житель США страдает от СОАС легкой степени, каждый пятнадцатый - имеет СОАС средней и тяжелой степеней (JAmMedAssoc, 2004). Проблема СОАС является не только медицинской, но и социальной, так как ведет к ухудшению качества жизни больного и окружающих его близких людей. Поскольку к типичным последствиям СОАГС, связанным с нарушением архитектуры сна, являются беспокойный и неосвежающий сон,  утренняя головная боль, избыточная дневная сонливость, снижение памяти и внимания, раздражительность, депрессии, эта проблема очень существенно влияет на работоспособность, качество жизни, и даже частоту дорожно-транспортных происшествий.

На базе РНПЦ оториноларингологии разработан и внедрен алгоритм диагностики синдрома обструктивного апноэ во сне, включающий полисомнографическое исследование, эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей в медикаментозном сне, риноманометрическое и спирометрическое исследования, а также определение интенсивности храпа, уровня дневной сонливости и качества жизни пациентов.

Разработаны и внедрены модифицированные методы хирургического лечения различных вариантов орофарингеальной обструкции: установка небных имплантов в сочетании с радиочастотной увулопалатопластикой, радиочастотная сомнопластика, радиочастотная тонзиллэктомия в сочетании с передней фарингопластикой.  В соответствии с предложенными методами прооперирован  более 700 пациент. Внедрен метод хирургического лечения гипофарингеальной обструкции – фиксация подъязычной кости. Данная операция выполнена 26 пациентам. Также проводится мультиуровневое хирургическое лечение, включающее одномоментное устранение назальной и орофарингеальной обструкции. 

На сегодняшний день разрабатывается метод фармакологической седации пациентов с СОАС при проведении эндоскопического исследования верхних дыхательных путей в медикаментозном сне. Разрабатываются новые методы хирургического лечения – боковая увулопалатофарингопластика. Своевременное обращение к врачу - оториноларингологу поможет сохранить слух, нормальное дыхание и хороший голос.  

 Усилия оториноларингологической  службы направлены на   совершенствование методов диагностики и лечения пациентов на основе изучения зарубежного опыта, обмена опытом и знаниями с ведущими мировыми медицинскими институтами и учреждениями. Специалисты представляют Республику Беларусь на различных международных мероприятиях, активно делятся своим опытом, принимая участие конгрессах, научно-практических конференциях, включая обучающие семинары и мастер-классы.

Настоящий период характеризуется консолидацией научного потенциала с практическим здравоохранением для решения качественно новых задач по обеспечению  населения  оториноларингологической  помощью  и укреплению  здоровья населения.

Министерство здравоохранения предлагает со своей стороны полный спектр услуг для сохранения здоровья населения, однако высокий уровень медицины не снимает с каждого белоруса обязанность следить за состоянием собственного здоровья.

Больше пить. Постарайтесь в самое жаркое время - с 12-00 до 16-00 - не выходить на улицу. Как можно чаще принимайте душ. Больше двигайтесь утром и вечером. Прислушайтесь к рекомендациям специалистов.

1. Больше пить. Обычно мы выпиваем около полутора литров жидкости в день. Но в жару объем ежедневно употребляемой жидкости надо увеличить примерно в три раза. При этом я говорю не о нектарах или сладкой газировке — восполнять дефицит воды в организме надо при помощи обыкновенной питьевой воды.

2. Постарайтесь в самое жаркое время - с 12-00 до 16–00 - все-таки не выходить на улицу и тем более не ходить по открытому солнцу. Также не стоит пользоваться наземным общественным транспортом и спускаться в метро. Лучше спланировать свой день так, чтобы в это время находится либо на работе, либо дома.

3. Как можно чаще принимайте душ. Ведь в условиях смога, который сейчас накрыл некоторые наши города, кожа становится важным дополнительным органом дыхания. Регулярное очищение позволяет коже дышать намного эффективнее. Вода должна быть комнатной температуры, приятной для тела. А попытка охладиться ледяной водой — самый короткий путь к пневмонии, которая развивается из-за резкой смены температур.

4. Конечно, и купание в открытых водоемах — неплохой способ охладиться, только не стоит делать это на необорудованных пляжах и в стоячей воде, которая по такой жаре становится совсем грязной. Если возможности для безопасного купания нет, лучше от него отказаться

5. Больше двигайтесь утром и вечером. Этот совет жарким летом может показаться странным. Но сидячий образ жизни в такую жару приводит к обострению гипертонии, сердечнососудистых заболеваний и повышению риска развития тромбоза.

6. Постарайтесь изменить рацион. В настолько жаркую погоду упор стоит сделать на холодные блюда. И лучше отказаться от жирных молочных продуктов и мяса, но приналечь на рыбу и овощи. О молочных продуктах хотелось бы сказать отдельно — не надо приобретать их в ларьках, с истекающим сроком годности или давать им нагреваться на солнце. Эти продукты портятся быстро, и пищевые отравления они вызывают очень тяжелые.

7. Обязательно солите еду. При высокой температуре воздуха человек сильно потеет и теряет достаточно большое количество натрия.

8. Старайтесь избегать одежды из синтетических материалов. Несмотря на то, что это достаточно трудно сделать, лучше подбирать на жаркую погоду вещи из натурального хлопка и льна без добавок.

9. Ходить в майке на узких бретельках или с голым торсом в такую погоду — абсолютная ошибка. В такую жару не надо раздеваться. Лучше отдать предпочтение свободной одежде, максимально закрывающей руки и ноги, не говоря уже о груди, животе и спине.

10. Не стесняйтесь носить кепки, панамы или шляпы. Ведь тепловой удар происходит в основном, когда нагревается голова.

11. В такую жару без кондиционера, конечно, не обойтись. И, если придется проводить в кондиционируемом помещении много времени, постарайтесь расположиться так, чтобы поток воздуха из него не дул прямо на вас. Обычно в кондиционерах обитает масса бактерий, и их воздействие вместе с холодным воздухом приводят к обострению хронических бронхитов и развитию пневмонии.

По числу жертв вирус Эбола уступает туберкулезу, гриппу и прочим инфекциям.

Ученые подсчитали, что число и разнообразие вспышек инфекций в наше время увеличивается. Но сейчас эпидемии убивают меньше людей. Это особенно очевидно, если сравнить их с самыми смертоносными эпидемиями в истории человечества.

От лихорадки Эбола умерли уже более 7 тыс. человек. Но на фоне крупнейших пандемий, которые переживало человечество, эти цифры меркнут. Да и сейчас: в 2013 году 1,5 млн человек в мире умерли от туберкулеза; в 2012 году более 600 тыс. скончались от малярии (в основном дети); от сезонного гриппа только в США умирают ежегодно 20–40 тыс. человек.

Атипичная пневмония, птичий грипп, свиной грипп, энтеровирус, ближневосточный коронавирус, вирус Эбола, вирус чикунгуньи, что дальше? Кажется, что инфекции, атакующие человечество, растут лавинообразно. Да, число инфекций за последние десятилетия увеличилось, подтверждают ученые из Университета Брауна, опубликовавшие статью в журнале Journal of the Royal Society Interface.

Ученые проанализировали все эпидемии, происходившие с 1980 по 2013 год по всему миру, используя базу данных Global Infectious Disease and Epidemiology Online Network (GIDEON). В общей сложности они охватили 12.102 вспышки 215 инфекций, затронувшие 44 млн человек в 219 странах.

И вот их основной вывод: за 33 года число и разнообразие вспышек инфекций, с которыми сталкивается человечество, увеличилось почти на 1 тыс. к 1990 году и без малого на 3 тыс. к 2010 году. Но их груз «на душу населения» стал меньше.

В наше время инфекции поражают меньше людей.

Растущее число инфекций можно объяснить тем, что в современном мире мы связаны друг с другом все большим числом связей. Мобильность населения увеличивается в разы, перелеты между странами и континентами стали обычным делом. Вот и вирусы легко преодолевают межконтинентальные расстояния.

Увеличились контакты и между людьми и животными, так как теперь любой человек может оказаться где-нибудь в тропической стране и подхватить инфекцию от летучей мыши, мухи цеце или местного комара.

Все это создает благоприятные условия для того, чтобы вирус, который в природе циркулировал только в популяции летучих мышей или местных обезьян, немножко мутировал и приобрел себе нового хозяина — человека.

За 33 года ученые определили топ-10 инфекций. Из зоонозов (инфекции, передающиеся от животных) на первом месте сальмонелла, затем кишечная палочка, грипп А, гепатит А, сибирская язва, лихорадка Денге, шигелла, туберкулез, чикунгунья. Заметим, что вируса Эбола в этом списке нет. Из инфекций, специфичных для человека, в списке лидируют гастроэнтериты, за ним следуют холера, корь, энтеровирус, бактериальный менингит, легионеллез, ротавирус, свинка, коклюш.

Но все, что случается в наше время, не идет ни в какое сравнение с историческими пандемиями, которые уничтожили миллионы людей.

Хотя многие люди и отдают себе отчет в том, что курение вредно, однако мало кто из них осознает в полной мере степень этой опасности. В этой связи заслуживают внимания количественные оценки степени риска, если такие данные имеются в вашей стране. При этом особое значение имеют те оценки, которые показывают, насколько вредно и опасно курение по сравнению с другими причинами смертности и заболеваемости. Лишь немногие из других стереотипов поведения или факторов риска, которые можно предотвратить, являются причиной смерти такого же количества людей, как табакокурение.
Курение приводит к развитию трех основных заболеваний с летальным исходом: рак легкого; хронический бронхит и эмфизема; коронарная болезнь.

Hа примере нескольких стран, в которых курение стало массовой привычкой уже давно, было доказано, что табак является причиной смертности от рака легкого в 90% всех случаев, от бронхита и эмфиземы в 75% и от болезни сердца в примерно 25% всех случаев.

О вреде куренияПримерно 25% регулярных курильщиков сигарет умрет преждевременно по причине курения. Многие из этого числа смогли бы прожить на 10, 20 или 30 лет дольше, т.е. в данном случае средняя потеря лет жизни является существенной. Умершие вследствие курения в среднем потеряют 10-15 лет своей жизни.

В одной европейской стране (с населением примерно в 50 млн. человек ) число умерших вследствие курения эквивалентно числу погибших в результате авиакатастроф реактивных лайнеров большой вместимости, если предположить, что такие катастрофы - с гибелью всех людей на борту - будут происходить ежедневно.

Все это - не более чем статистические подробности.

Курильщики нередко стараются оградиться "рациональным" образом от выводов, напрашивающихся из подобной информации, ссылаясь на индивидуальные случаи ("мой дед выкуривал 40 сигарет в день и прожил до 93 лет") или на относительный риск, связанный с другими формами поведения ("не исключено, что завтра моя жизнь оборвется под колесами автобуса"). Данные статистики можно просто обобщить, подчеркнув тот факт, что курение является гораздо более опасным злом по сравнению с происшествиями такого рода. Даже в тех странах, где мало и слабо регистрируются дорожно-транспортные происшествия, курение является более опасным для здоровья. В такой стране, как Соединенное Королевство, курение вдесятеро опасней, чем дорожно-транспортные происшествия.

Последствия курения

Легочно-дыхательная система
В области дыхательных путей большого сечения развивается кашель и активизируется выделение мокроты. Малые дыхательные пути воспаляются и сужаются.

Длительное воздействие дыма оказывает повреждающее действие на реснички эпителия и затрудняет их нормальное функционирование. Хронический бронхит курильщиков приводит к нарушению выделения слизи с помощью ресничек .

В легких курильщиков обнаруживается повышенное содержание воспаленных клеток. Приступы астмы происходят чаще и приобретают более тяжелую форму. Возникает склонность к рецидивам респираторных инфекций.

Сердечно-сосудистая система

После каждой выкуренной сигареты повышается систолическое и диастолическое давление крови. Также увеличивается число ударов сердца и его минутный объем. Кроме того, сигаретный дым вызывает сужение сосудов периферических артерий. Hаряду с этим курение способствует развитию состояний, приводящих к образованию тромбов, вследствие: ускоренной агрегации и адгезии тромбоцитов; повышения уровней фибриногена в плазме и вязкости крови; сокращения периода жизни тромбоцитов и времени свертывания крови.

Содержащаяся в табачном дыму окись углерода связывается с гемоглобином, приводя к повышению уровня карбоксигемоглобина, который может превысить соответствующий уровень у некурящих в 15 раз. Таким образом, сокращается объем гемоглобина, доставляющего кислород.

Курение также приводит к повышению общего содержания холестерина в сыворотке крови и уровня свободных жирных кислот в плазме. Курение усиливает риск наступления внезапной смерти и развития атеросклеротического заболевания периферических сосудов, что, в свою очередь, повышает риск омертвления ткани и ампутации конечностей у таких пациентов. Hаряду с этим курение самым непосредственным образом взаимосвязано с гипертензией и повышением содержания холестерина в крови, что повышает риск развития коронарной болезни и сердечно-сосудистой болезни.

Курение повышает риск возникновения ишемической болезни сердца у женщин, принимающих оральные контрацептивы.

Прочие клинические последствия
Курящая беременная подвергает себя повышенному риску возможного выкидыша, рождения мертвого ребенка или ребенка с низкой массой тела. Среди курильщиков чаше встречается язва желудка и двенадцатиперстной кишки; более того, в случае такой язвы опасность летального исхода у курящих выше, чем у некурящих больных. Кроме того, пептические язвы у курильщиков плохо поддаются лечению.

Состав табачного дыма

Табачный дым содержит азот, водород, аргон, метан и цианистый водород. Многие не осознают пагубное воздействие окиси углерода. Представляется угрожающим нижеследующий перечень возможных агентов, придающих сигаретному дыму опасный характер: ацетальдегид, ацетон, аммиак, бензол, бутиламин, диметиламин, ДДТ, этиламин, формальдегид, сероводород, гидрохинон, метиловый спирт, метиламин, соединения никеля и пиридин.

Факты о табаке

Каждые 10 секунд еще один человек в мире умирает в результате потребления табака.

В настоящее время табак ежегодно убивает около трех миллионов человек во всем мире, но эта цифра вырастет до 10 миллионов через тридцать-сорок лет, если нынешние тенденции курения сохранятся.

При сохранении нынешних тенденций, около 500 миллионов из ныне живущих людей - приблизительно 9% населения мира - будут в конце концов убиты табаком. Начиная с 1950 года, табак убил 62 миллиона человек, то есть больше, чем погибло во второй мировой войне. В настоящее время табачная пандемия наиболее остра в Центральной и Восточной Европе, а также в Западном Тихоокеанском Регионе. Согласно оценкам ВОЗ, в 1995 году в Центральной и Восточной Европе произойдет 700 000 обусловленных табаком смертей, приблизительно четвертая часть таких смертей в мире. Более того, в отличие от стран Западной Европы и Северной Америки, где лишь половина или менее таких смертей происходят с людьми младше 70 лет, в Центральной и Восточной Европе от двух третей до четырех пятых таких смертей происходит с людьми среднего возраста. И ситуация не улучшается, а ухудшается. Тенденции и прогнозы потребления табака на одного взрослого показывают, что потребление в этих странах находится среди самых высоких в мире, в некоторых случаях приблизительно вдвое выше среднемирового, и все еще продолжает расти.

О вреде куренияТабак вызывает 6% всех смертей в мире и примерно 3% глобального бремени болезней, согласно измерениям по такому показателю как DALY (disability adjusted life years - годы нетрудоспособности пересчитанные на годы утраченной жизни), который принимает во внимание как заболеваемость, так и смертность. Более того, число смертей от табака продолжает расти. К 2020 году при сохранении нынешних тенденций табак будет вызывать 12% смертей в мире. В странах Центральной и Восточной Европы табак вызывает около 13% DALY. Табак также является возрастающей причиной DALY. Через примерно 10 лет ожидается, что обусловленные ВИЧ-инфекцией DALY начнут снижаться, но табачные будут продолжать расти.
Вся эта информация заставила комитет экспертов ВОЗ прийти к выводу:

Табак быстро становится большей причиной смерти и заболеваемости, чем любое отдельное заболевание.

Никотин - хороший легкодоступный наркотик

Потребление нелегальных наркотиков встречается довольно редко среди тех, кто никогда не курил, а курение сигарет вполне может быть предшественником потребления алкоголя и нелегальных наркотиков.

Курение сигарет не является ни необходимым, ни достаточным для злоупотребления наркотиками или зависимости от них. Далеко не все те, кто курит, в последующем употребляет наркотики, а небольшая часть тех, кто злоупотребляет алкоголем и нелегальными наркотиками, не употребляют табак. Тем не менее, в нескольких исследованиях выявлено, что курение сигарет является прогностическим признаком того, будет ли человек потреблять иные наркотики, и каков будет уровень потребления этих наркотиков.

Имеется громадное количество данных, позволяющих говорить о связи между потреблением табака и потреблением иных наркотиков. Исследования показали, что потребители наркотиков курят с большей вероятностью, чем те, кто не употребляет наркотики, и что курение сигарет является предшественником потребления нелегальных наркотиков. Существует также связь между уровнем потребления табака и уровнем потребления иных психоактивных веществ, таких как марихуана и кокаин.
Некоторые исследователи высказали предположения, что связь между потреблением табака и потреблением других наркотиков имеет три составляющих. Во-первых, никотин вызывает изменения в центральной нервной системе, которые отражаются на тех же самых мозговых центрах, на которые воздействуют кокаин и морфин. Таким образом, центральная нервная система потребителя никотина изменяется таким образом, что предрасполагает человека к потреблению иных наркотиков. Во-вторых, акт вдыхания сигаретного дыма, является выучиваемым поведением, которое может сделать поступление иных наркотиков более действенным. И, наконец, люди, которые используют никотин для регулирования настроения и поведения, могут использовать табак как "ступеньку" к другим формам потребления наркотиков.

"Легкие" сигареты - за и против

Не существует безопасной сигареты и безопасного уровня курения.

Курение сигарет с пониженным содержанием смол и никотина снижает риск рака легких и, до некоторой степени, повышает шансы курильщика на более долгую жизнь, при условии, что не происходит компенсаторного увеличения количества выкуриваемых сигарет. Тем не менее, по сравнению с полным прекращением курения, преимущества являются минимальными. Единственным наиболее эффективным способом снижения опасностей курения продолжает оставаться полное прекращение курения. Неясно, какое снижение риска может произойти в отношении иных болезней, помимо рака легких.
При переходе на сигареты с пониженным содержанием вредных веществ курильщики могут увеличить число выкуриваемых сигарет и вдыхать дым более глубоко. Компенсаторное поведение может свести на нет любые преимущества изделий с низким содержанием вредных веществ или даже увеличить риск для здоровья.

Курение низкосмолистых сигарет с фильтром может быть причиной аденокарциномы, особого вида рака легких. В одном из исследований выявлено, что между 1959 и 1991 годами заболеваемость аденокарциномой, которая обнаруживается на периферии легких, увеличилась в 17 раз у женщин и в 10 раз у мужчин. Исследователи полагают, что те, кто курит сигареты с фильтром и низким содержанием смол и никотина, делают более глубокий и длинный вдох, чтобы получить никотиновую "встряску", и поэтому усиливают воздействие дыма на свои легкие.

"Низкосмолистые" или "легкие" сигареты не менее опасны, чем обычные сигареты, потому что курильщики, не осознавая этого, при курении закрывают своими пальцами и губами вентиляционные отверстия вокруг фильтра сигареты. Очевидно, что эти вентиляционные отверстия снижают поступление смол, никотина и оксида углерода из "легких сигарет", но две трети американских курильщиков не знают об этих тончайших отверстиях. Это делает низкосмолистые сигареты чем-то вроде мошенничества в смысле преимуществ для здоровья. Эти сигареты разработаны таким образом, чтобы свести на нет любые преимущества низкого содержания смолы. При испытаниях, чтобы измерить уровни поступления смол и никотина, сигареты выкуриваются специальной машиной. Однако машинные испытания вводят в заблуждение, потому что в реальности люди перекрывают вентиляционные отверстия, когда они держат сигареты в руках или во рту.

Нерешенным остается и вопрос о том, не приводят ли производимые сейчас сигареты к новым видам риска, благодаря своему дизайну, фильтрующим механизмам, табачным ингредиентам или добавкам.

Артериальная гипертония является самым распространенным человеческим недугом, с которым сталкивается приблизительно каждый десятый взрослый. Многие годы болезнь, часто молча, повреждает сердце и сосуды, и, если не проводить своевременное и квалифицированное лечение, она заявляет о себе инфарктом, стенокардией, слабостью сердечной мышцы с развитием сердечной недостаточности, инсультом, слепотой, почечной недостаточностью.

К счастью, в настоящее время существуют лекарства, которые позволяют легко снизить высокое давление и длительно поддерживать его на желаемом уровне. Это позволит Вам вести нормальный образ жизни, хотя некоторые изменения в стиле Вашей жизни могут оказаться очень желательными.

Нижеследующая информация ни в коей мере не является руководством по самолечению и не призвана заменить индивидуальные рекомендации Вашего доктора. Ее цель - дать Вам представление о Вашем заболевании, обозначить его последствия и пути их предупреждения. Помните, понимание того, что с Вами происходит, - первый шаг на пути успешного лечения.

Слово гипертония используют для обозначения стабильно повышенного артериального давления. Повышение артериального давления происходит тогда, когда имеется сужение артерий и/или их более мелких ответвлений - артериол. Артерии являются основными транспортными магистралями, по которым кровь доставляется во все ткани организма. У некоторых людей артериолы часто суживаются, вначале из-за спазма, а позже их просвет остается постоянно суженным из-за утолщения стенки. И тогда, чтобы поток крови преодолел эти сужения, усиливается работа сердца, больше крови выбрасывается в сосудистое русло. У таких людей, как правило, и развивается гипертония.

Очень редко, приблизительно у одного из десяти больных, причиной повышения артериального давления является поражение какого-нибудь органа. В этих случаях говорят о вторичной или симптоматической гипертонии. В подавляющем большинстве случаев, примерно у 90% больных, речь идет о так называемой первичной или эссенциальной гипертонии. Несмотря на то, что причина повышения давления у этих пациентов на сегодняшний день окончательно не установлена, не вызывает сомнений факт, что нелеченая гипертония - серьезная угроза для их здоровья. Самые частые осложнения гипертонии - это поражение таких жизненно важных органов, как сердце, головной мозг и почки.

Сегодня врач имеет в своем распоряжении достаточное количество эффективных средств для снижения повышенного давления и предупреждения развития осложнений. Поэтому самое главное для Вас - тщательное выполнение всех рекомендаций Вашего доктора.

Знайте!

• Каждый пятый взрослый человек имеет повышенное артериальное давление.
• Только половина людей с повышенным артериальным давлением знают об этом.
• Только половина пациентов с установленным повышением давления получают должное лечение. Большинство больных не осведомлены о том, что хорошее самочувствие при постоянно повышенном давлении - не причина для отказа от лечения, так как нелеченая гипертония - это всегда мина замедленного действия.
• Только половина из тех, кто принимает медикаменты, реально соблюдает все рекомендации врача. Многие пациенты самовольно прекращают прием рекомендованных лекарств, что часто может привести к обострению болезни, другие изменяют рекомендованные дозы или кратность приема препарата, что также недопустимо.

Итак, у Вас установлено наличие гипертонии - болезни, с которой Вам отныне предстоит жить. Что Вы должны знать?

Артериальное давление - величина изменчивая, так как на его уровень влияют многие факторы. Артериальное давление ниже, когда Вы спите или просто лежите. Нагрузки, волнения обычно вызывают временное повышение давления, тогда как отдых и расслабление приводят к нормализации давления.

У здорового человека нормально работают регулирующие системы, в результате чего давление не выходит за пределы нормальных границ. Если бы не существовало этих регулирующих систем, в вертикальном положении вся кровь оттекала бы к ногам, и давление резко снижалось. Однако, когда нарушается нормальная деятельность этих систем, давление вначале периодически, а позже постоянно выходит за границы нормальных значений. И тогда наступает время активных действий для Вас и Вашего доктора.

Обычно нормальным считается артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст.

Почему именно у меня повышено давление и надолго ли это?

Сегодня никто не даст Вам исчерпывающего ответа на этот вопрос. Риску развития гипертонии подвержен практически любой человек независимо от пола и возраста. Более вероятно развитие гипертонии у людей нервных, тревожных или просто эмоциональных. Иногда причиной повышения давления может быть прием различных лекарств, например, противозачаточных таблеток. С возрастом давление также имеет тенденцию к повышению. Но все выше перечисленное - достаточно поверхностный взгляд на проблему. У подавляющего большинства больных не удается определить причину повышения давления, устранение которой привело бы к его нормализации.

Итак, если Ваш доктор установил у Вас наличие гипертонии, не сомневайтесь в этом, так как диагноз болезни основан на простом измерении артериального давления, и если при повторных измерениях Ваше давление неизменно повышено, то диагноз гипертония вполне обоснован. Гипертония - это, как правило, хроническое пожизненное состояние. Эта болезнь, в большинстве случаев, не может быть излечена, подобно какой-нибудь инфекции.

Итак, осознайте факт, что с гипертонией Вам предстоит жить.

Стоит ли серьезно относиться к тому, что у меня установлена гипертония, если чувствую я себя совсем неплохо?

Совершенно достоверно установлено, что гипертония является основной причиной развития инсульта и ишемической болезни сердца. Речь при этом идет о нелеченой или недостаточно леченой гипертонии. Пациенты с нелеченой гипертонией имеют гораздо более высокий риск преждевременной смерти, чем больные гипертонией, которые регулярно лечатся.

В 68 из 100 случаев инфаркта миокарда и в 75 из 100 случаев инсульта у больных отмечалось повышение артериального давления, которое, как правило, длительно оставалось нелеченым или недолеченым.

Помните! Нелеченая гипертония укорачивает Вашу жизнь.

Ошибочна точка зрения, что снижать давление необходимо только при значительном его повышении, сопровождающемся ухудшением самочувствия.

Уровень артериального давления зависит, главным образом, от тонуса и эластичности сосудов и от объема жидкости внутри сосудов. Тонус артерий повышается при стрессах, курении, нарушении нервной регуляции. С возрастом снижается эластичность артерий. Увеличение объема циркулирующей в организме жидкости происходит при избыточном потреблении соли и жидкости.

Чем выше артериальное давление, тем тяжелее работа, которую приходится выполнять сердцу для поддержания нормальной циркуляции крови. Поэтому, если гипертонию не лечить, стенки сердца вначале утолщаются, или гипертрофируются, при этом повышается риск работы сердца с перебоями, а позже стенки сердца истончаются, что приводит к нарушению кровоснабжения тканей и самого сердца, и сопровождается появлением одышки, утомляемости, отеков на ногах. Эти признаки часто свидетельствуют о развитии сердечной недостаточности, то есть неспособности сердечной мышцы выполнять свою нормальную функцию насоса.

Высокое давление ускоряет процесс, известный под названием атеросклероз, и означающий образование жировых отложений на стенке артерий, что приводит к их уплотнению, утолщению и уменьшению просвета сосудов. Если поражаются коронарные артерии, которые снабжают кровью сердце, то развивается грудная жаба, или стенокардия. По мере прогрессирования процесса одна из артерий может полностью закупориться, тогда часть сердечной мышцы перестает получать кровь, и развивается инфаркт миокарда. Атеросклероз может поразить любой участок артериального русла. При поражении мозговых сосудов у больного гипертонией с высокой степенью вероятности может развиться мозговой инсульт, из-за которого нарушаются двигательные возможности, речь и память. При поражении сосудов глаз, почек и нижних конечностей высок риск развития слепоты, почечной недостаточности и "перемежающей хромоты".

Сегодня трудно поверить, но еще совсем недавно многие, и даже врачи, полагали, что повышенное артериальное давление при отсутствии каких-либо клинических проявлений лечения не требует. В настоящее время на опыте наблюдения за многими тысячами больных гипертонией доказано, что лечить надо всех больных с повышенным артериальным давлением, так как нормализация высокого артериального давления может отсрочить или даже предотвратить серьезные заболевания. В прошлые годы, вплоть до начала 90-х, гипертонию рассматривали лишь как проблему снижения давления. Сегодня гипертонию следует рассматривать и лечить в едином комплексе с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. При имеющихся достижениях в лечении и понимании последствий гипертонии пренебрежительное отношение пациентов к своему заболеванию не имеет оправданий.

Повышенное артериальное давление можно снизить без лекарств, особенно у пациентов со значительным избытком веса, заядлых курильщиков и любителей алкоголя. Но эти случаи редки и скорее являются счастливым исключением, так как подавляющему числу пациентов необходимо лекарственное лечение. Существует очень много лекарств, которые понижают повышенное артериальное давление. Современные лекарства для лечения гипертонии могут быть представлены следующими группами:

1. Мочегонные, или диуретики. Лекарства из этой группы уменьшают объем жидкости, циркулирующей в сердечно-сосудистой системе. С препаратов этой группы при отсутствии сахарного диабета и подагры часто начинают лечение гипертонии. Они снижают давление, способствуя выделению солей и воды с мочой.
2. Бета-адреноблокаторы. Эти препараты уменьшают работу сердца и, следовательно, сокращают необходимые для этой работы энергозатраты.
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Эти препараты действуют как сосудорасширяющие средства, то есть увеличивают диаметр артерий. Они предупреждают образование одного из самых мощных веществ, вызывающего спазм сосудов (ангиотензина II), что сопровождается облегчением работы сердца.
4. Антагонисты кальция. Препараты этой группы оказывают такой же результирующий эффект, как и ИАПФ, но имеют другой механизм действия.
5. Блокаторы альфа-адренорецепторов. Эти препараты, так же, как и предыдущие две группы, расширяют периферические артерии, поэтому все три группы препаратов иногда объединяют одним термином "вазодилататоры".

Какое влияние окажут препараты на мое самочувствие?

Большинство больных ошибочно полагают, что прием препаратов быстро и существенно отразится на их самочувствии. Скорее всего, Вы поначалу не ощутите никаких изменений самочувствия. Часто это становится поводом для совершенно необоснованного отказа от лечения. Изредка у пациентов на фоне приема лекарств могут появиться утомляемость, головная боль, учащенное мочеиспускание, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта. Обычно эти и другие знаки исчезают через несколько дней приема лекарства, после того, как организм приспособится к препарату. Если же неприятные ощущения сохраняются, обратитесь к врачу. Только он может разобраться, связаны ли они с Вашей болезнью или с приемом лекарств, и решить вопрос, что делать дальше. Не переоценивайте возможности ухудшения Вашего самочувствия на фоне лечения. Большинство современных препаратов не только не ухудшают самочувствия, а вызывают существенное улучшение всех составляющих хорошего качества жизни, а именно, приводят к положительным сдвигам в физическом и психо-эмоциональном состоянии, повышают социальную активность и работоспособность, не оказывают неблагоприятного влияния на сексуальную сферу.

Помните! Несмотря на то, что все вышеперечисленные препараты приблизительно одинаково снижают повышенное артериальное давление, только врач может после предварительного обследования выбрать из большого количества препаратов тот, который не только снизит Ваше давление, но и окажет благоприятное влияние на имеющиеся у Вас факторы риска и не приведет к появлению новых или утяжелению уже имеющихся. Никогда не полагайтесь при выборе препарата на довод, что он очень хорош для друга или знакомого. То, что хорошо для одного больного, может оказаться неэффективным или даже вредным для другого. Только врач, имеющий представление об общей картине Вашего здоровья, может лечить Вашу гипертонию!

Почему важно строго соблюдать предписанный врачом режим лечения?

Итак, Ваш лечащий врач назначил Вам лекарство для снижения давления. Вы должны неукоснительно соблюдать предписанный Вам режим приема препарата. Почему, спросите Вы?

Во-первых, Вам нечего бояться. Миллионы людей во всем мире постоянно принимают лекарственные препараты для снижения давления, сохраняя при этом работоспособность и ведя активный образ жизни.

Во-вторых, не вызывает сомнений факт, что вероятность развития серьезных сосудистых осложнений гипертонии, таких как инсульт и инфаркт, значительно снижается на фоне регулярного приема правильно подобранных снижающих давление лекарств. Уместным представляется напоминание о том, что у пациентов с повышенным давлением, не принимающих лекарств в связи с хорошим самочувствием, риск развития этих осложнений очень высок.

В-третьих, нельзя самому изменять дозы лекарств или дополнительно, не посоветовавшись с врачом, принимать любые другие лекарства, так как некоторые лекарства, например, клофелин или бета-адреноблокаторы, при отмене или даже уменьшении дозы дают так называемый синдром отмены или рикошета, который проявляется значительным повышением давления и ухудшением самочувствия; любые два лекарства при одновременном приеме взаимодействуют, и последствия этого взаимодействия могут быть самыми разными.

Кандидозный вульвовагинит — инфекционное поражение слизистой вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Поражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, реже встречается у девушек и женщин в периоде пери- и постменопаузы.

В последние годы распространенность кандидозного вульвовагинита неуклонно растет, удельный вес этого заболевания в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30 — 45%. В настоящее время кандидозный вульвовагинит занимает второе место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью. В США ежегодно регистрируется 13 млн. случаев этого заболевания. Во время беременности распространенность этой инфекции достигает 40 — 46% (Horowitz B. J., 1991), она является одной из причин развития осложнений беременности (число самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности, угроза прерывания беременности возрастают в 1,5 раза, опасность инфицирования плода и новорожденного — в 2,4 раза). Кандидозный вульвовагинит обнаруживают у 30% онкологических больных и у 64% пациентов с различными эндокринными нарушениями. По данным J. S. Bingham (1999), 75% женщин репродуктивного возраста имеют по крайней мере один эпизод кандидозного вульвовагинита в течение жизни, а 50% — и повторный эпизод. 5% женщин планеты страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Грибы рода Candida — условно-патогенные микроорганизмы — в качестве сапрофитов обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85 — 90%) возбудителем является C. albicans (Sobel J. D., 1998). Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют преимущественно C. glabrata (по старой классификации — C. torulopsis), C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, С. guilliermondi, значительно реже — C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae.

Значительное учащение случаев кандидозного вульвовагинита обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов.

При назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо учитывать, что они подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы, являющиеся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов (лактобациллы подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение). В результате рН влагалищного содержимого увеличивается (сдвигается в щелочную сторону), процесс самоочищения влагалища нарушается. Кроме того, Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. При этом создаются благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины.

Хорошо известны и факты развития кандидозного вульвовагинита при беременности. Первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота кандидозного вульвовагинита у беременных достигает 40 — 46% (Horowitz B. J., 1991). Такие высокие показатели обусловлены изменениями гормонального баланса во время беременности. Наибольшая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих.

Кандидозный вульвовагинит — одна из болезней современной цивилизации. Развитию кандидозного вульвовагинита способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе и кишечной, где среди грибов C. albicans составляет свыше 95% (Антоньев А. А., 1985). Вирулентность C. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Поэтому ношение тесного синтетического нижнего белья, подмывание душем под напором, использование спреев, применение прокладок является триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагает к колонизации Candida.

Грибы рода Сandida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков кандидозного вульвовагинита (носительство). При определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание.

Несмотря на наличие многочисленных исследований, способы заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии. Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы. Существуют данные, что при рецидивирующем кандидозном вульвовагините постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. В тех случаях когда грибы высеваются из влагалища, они почти всегда обнаруживаются и в фекалиях, причем у большинства женщин и влагалищные, и интестинальные штаммы идентичны.

Обычно кандидоз возникает эндогенно, как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы. Возможно также заражение половым путем, хотя эта точка зрения все еще вызывает спор (несмотря на то, что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя).

Патогенез кандидозного вульвовагинита сложен и недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы C. albicans, выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма хозяина.

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы:

• адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки;
• колонизация грибами слизистой оболочки;
• инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
• проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

В этой последовательности отражены все этапы развития тяжелого кандидоза, однако в более легких случаях инфекция может стабилизироваться на одном из данных этапов.

При кандидозном вульвовагините инфекционный процесс чаще затрагивает только поверхностные слои эпителия влагалища. В силу существующего на этом уровне динамического равновесия между микроорганизмами (грибами), которые стремятся, но не могут проникнуть в более глубоко расположенные слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который пытается, но не способен полностью элиминировать возбудитель, инфекция может персистировать десятки лет. А утрата равновесия может привести либо к обострению заболевания, либо, напротив, к ремиссии или выздоровлению.

В настоящее время различают три клинические формы кандидозного вульвовагинита:

• кандидоносительство;
• острая форма кандидозного вульвовагинита;
• хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.

Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Сandida присутствуют в небольшом количестве (<10⁴ КОЕ/мл). Бессимптомное носительство Сandida отмечается у 15 — 20% небеременных женщин репродуктивного возраста.

Острая форма кандидозного вульвовагинита характеризуется ярко выраженной клинической картиной: гиперемия, отек, обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Сandida присутствуют в высоком титре (<10⁴ КОЕ/мл). Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 месяцев.

Хронический кандидозный вульвовагинит характеризуется длительностью заболевания — более 2 месяцев. А на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микрорганизма может быть неполной. Это может привести к возникновению рецидивов, причем этиологическую роль в их развитии обычно играет тот же штамм. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит диагностируется в случае, если в течение 12 месяцев имеют место четыре или более обострения заболевания, доказанных микологически. Развивается примерно у 5% пациенток с кандидозным вульвовагинитом. При этом у 50% женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения острой формы.

Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры и т. д. Для генитального кандидоза характерны следующие клинические симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища, зуд и жжение в области наружных половых органов, усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации, неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.

Существуют ситуации когда происходит инвазия паренхиматозных органов псевдогифами с развитием в них микроабсцессов. В этом случае наступает диссеминированный или генерализованный кандидоз, который отличается торпидностью течения и характеризуется выраженной реакцией со стороны всех систем организма, вовлеченных в процесс.

Диагностика кандидозного вульвовагинита должна быть комплексной.

Ведущая роль в диагностике кандидозного вульвовагинита наряду с клиническими симптомами принадлежит микробиологическим методам исследования (микроскопия мазков вагинального отделяемого и культуральный метод исследования), диагностическая ценность которых достигает 95% (Анкирская А. С., 1995).

Микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов диагностики. Исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах.

Культуральный метод — посев материала на питательную среду — позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, а также выявить характер и степень микробной обсемененности другими условнопатогенными бактериями.

В последние годы применяют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба при помощи готовых тест-систем с благоприятными средами для роста грибов. Использование экспресс-диагностики является весьма перспективным, оно не занимает много времени и отличается простотой в использовании, однако результаты тестов не позволяют судить о наличии сопутствующей флоры.

При тяжелых, рецидивирующих формах кандидозного вульвовагинита, сопровождающихся нарушениями в иммунной системе, возможно определение титров антител к грибам рода Candida в сыворотке крови. Но этот метод исследования практически не применяется из-за высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим. Он выявляет изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но не позволяет определить этиологию заболевания.

В зависимости от концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida и характера сопутствующей микрофлоры в вагинальном биотопе, выделяют три формы Candida-инфекции влагалища:

• бессимптомное носительство;
• истинный кандидоз (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобацилл);
• сочетанная форма бактериального вагиноза с кандидозным вульвовагинитом (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов).

Такая нозологическая дифференциация целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии.

Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения кандидозного вульвовагинита не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, а также частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, речь идет о необоснованном подходе к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии кандидозного вульвовагинита с привлечением уже известных антимикотических препаратов, обладающих адекватным спектром действия, с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель и на все возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов является важной задачей для исключения возможных рецидивов.

Терапия кандидозного вульвовагинита зависит от клинической формы заболевания.

Основной целью лечения кандидозного вульвовагинита является прежде всего эрадикация возбудителя.

В соответствии с классификацией Л. С. Страчунского (1994), для лечения кандидозного вульвовагинита в настоящее время используются следующие основные противогрибковые препараты:

• полиенового ряда: натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В;
• имидазолового ряда: кетоконазол, омоконазол (микогал), клотримазол, миконазол (гинезол-7), бифоназол;
• триазолового ряда: флуконазол (флюкостат), итраконазол;
• прочие: гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и т. д.

Обычно диагноз кандидозного вульвовагинита устанавливается достаточно легко, и по большей части пациентки излечиваются благодаря местному применению противогрибковых препаратов. Но традиционное интравагинальное лечение нередко оказывается нерегулярным и сопряжено с такими побочными действиями, как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащенное мочеиспускание. Этими факторами обусловлена плохая приверженность лечению. Женщины нередко прекращают лечение сразу после исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикация возбудителя не происходит. В то же время надо учитывать, что в период развития клинических проявлений кандидозного вульвовагинита показатели кандидной колонизации кишечника оказываются достоверно выше. Для эрадикации кишечного резервуара могут быть использованы неабсорбируемые пероральные антимикотики.

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм кандидозного вульвовагинита является удлинение терапевтической схемы (при использовании местных форм продолжительность лечения возрастает вдвое, при использовании препаратов для системного воздействия рекомендуется повторный прием той же дозы через неделю при однократном назначении и т. д.).

Таким образом, для уменьшения вероятности развития рецидивов врач должен всегда применять системный подход к диагностике и лечению заболевания с воздействием одновременно как на возбудитель, так и на все возможные резервуары дрожжеподобных грибов.

Учитывая, что беременность является основным предрасполагающим фактором развития кандидозного вульвовагинита, особую проблему представляет его лечение при этом состоянии. Главным требованием в этой ситуации является безопасность лечения. По данным различных авторов, при беременности не установлена необходимость в более продолжительных курсах лечения. Предпочтение следует отдавать местному лечению.

Из всего арсенала антимикотиков, существующих на сегодняшний день, широкое применение в лечении кандидозного вульвовагинита нашли препараты, относящиеся к новому классу триазольных соединений и содержащие в своем составе флуконазол, например микомакс.

Флуконазол (флюкостат) 150 мг высокоактивен в отношении Candida albicans и лишь около 3 — 5% штаммов Candida albicans резистентны к флуконазолу или имеют промежуточную чувствительность. Candida krusei и отдельные штаммы Candida glabrata резистентны к флуконазолу. К флюконазолу могут быть устойчивы и Saccharomyces cerevisiae.

Флуконазол угнетает синтез стеролов (важной составной части клеточной стенки гриба), оказывает высокоспецифичное действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р450, в результате чего ингибируется рост грибов. После приема внутрь флуконазол хорошо всасывается, уровни его в плазме (и относительная биодоступность) превышают 90% уровней в плазме при внутривенном введении. Концентрация в плазме достигает пика через 0,5–1,5 ч после приема натощак, период полувыведения флуконазола составляет около 30 ч. Концентрация в плазме находится в прямой пропорциональной зависимости от дозы. Максимальная концентрация флуконазола через 2 ч после перорального приема 150 мг составляет 2,44–3,8 мг/л. Препарат хорошо растворяется в воде. В отличие от других противогрибковых препаратов группы азолов, для флуконазола характерна низкая степень связывания с протеинами плазмы крови (около 11%), поэтому его основное количество находится в свободном виде. Флуконазол хорошо проникает во все биологические жидкости организма, в ткани репродуктивной системы в количестве, сопоставимом с его содержанием в сыворотке крови. Препарат также быстро проникает из крови в ткани. Его концентрация в плазме крови и тканях репродуктивной системы даже через 50 ч после приема превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) на патогенные дрожжевые грибы. Таким образом, флуконазол попадает в ткани женской репродуктивной системы в количестве, достаточном для лечения не только системных грибковых инфекций, но и кандидозного вульвовагинита. Выводится флуконазол в основном почками. Примерно 80% введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. В отличие от других антимикотических препаратов, флуконазол избирательно действует на клетку гриба, не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию стероидов в крови женщин. Метаболитов флуконазола в периферической крови не обнаружено. Длительный период полувыведения из плазмы (30 ч) позволяет практиковать однократное назначение препарата при вагинальном кандидозе. После однократного перорального приема 150 мг во влагалищном секрете создается терапевтическая концентрация, которая сохраняется достаточно долго, позволяя получить терапевтический эффект при кандидозном вульвовагините.

Следует отметить увеличение эффективности лечения кандидозного вульвовагинита примерно на 10 — 12% после двукратного применения флуконазола (одна доза 150 мг 1 раз в 5 — 6 дней) по сравнению с однократным приемом (эффективность достигает 94 — 95%).

Флуконазол оказывает хороший профилактический эффект при рецидивирующем кандидозе. Препарат хорошо переносится. Возможное осложнение — легкий, быстро проходящий желудочно-кишечный дискомфорт (менее 2%), еще реже наблюдаются головная боль и кожные высыпания.

Применение флуконазола у беременных и кормящих женщин для лечения кандидозного вульвовагинита нецелесообразно, так как возможный риск для плода превышает показания.

Среди полиеновых антибиотиков, использующихся для лечения кандидозного вульвовагинита, хорошо известен препарат пимафуцин — фунгицидный полиеновый антибиотик из группы макролидов широкого спектра действия для местного и перорального применения, содержащий в качестве активной субстанции натамицин.

Пимафуцин выпускается в различных лекарственных формах: кишечнорастворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, 2%-ный крем.

К натамицину чувствительно большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно C. albicans.

Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизмов. Препарат практически не абсорбируется из ЖКТ. Он не токсичен и не оказывает аллергизирующего действия. Натамицин в таблетках благодаря кишечнорастворимой оболочке действует только в кишечнике. Случаев резистентности к натамицину в клинической практике не отмечено.

Пимафуцин не оказывает тератогенного действия (при назначении его беременным в дозе 100 мг в сутки), в связи с чем обосновано его применение во время беременности (даже в I триместре) и в период лактации.

Другим препаратом из группы имидазолов, использующимся при лечении кандидозного вульвовагинита, является гино-травоген — препарат для местного применения, содержащий в своем составе изоконазола нитрат (600 мг). Препарат действует фунгистатически на дрожжеподобные грибы. Препарат также активен в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков), в связи с чем возможно его использование при инфекциях влагалища грибкового и смешанного генеза. Выпускается гино-травоген в виде вагинальных суппозиториев.

Для лечения кандидозного вульвовагинита или вульвовагинита смешанного генеза как небеременных, так и беременных и кормящих женщин можно рекомендовать комбинированный препарат для местного применения, с низкой системной абсорбцией — тержинан. В состав этого препарата входит: тернидазол — производное имидазола, действует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; неомицин сульфат — антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов, действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии; нистатин — противогрибковый антибиотик из группы полиенов, высокоактивен в отношении грибов рода Candida; преднизолон — глюкокортикоид, оказывает выраженное противовоспалительное действие (позволяет быстро купировать в острой стадии признаки воспаления — гиперемию, боль, зуд и т. д.).

На сегодняшний день тержинан является одним из немногих местных препаратов, обладающих широким спектром действия за счет удачно подобранной комбинации составных частей.

Учитывая особенности кандидозной инфекции, а также фармакодинамики и фармакокинетики вышеизложенных антимикотиков, нами была разработана нижеприведенная схема лечения кандидозного вульвовагинита и оценена ее клиническая эфективность. Мы провели клинико-микробиологическое обследование 56 пациенток в возрасте от 18 до 49 лет с кандидозным вульвовагинитом, подтвержденным микроскопическим и культуральным методами исследования. Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3 — 4-й день лечения. Микологическая санация и полное клиническое выздоровление были достигнуты у 53 (94,6%) пациенток.

Предлагаемая схема включает препараты, обладающие различными точками приложения, воздействуя одновременно на различные этапы жизнедеятельности и метаболизма возбудителя, а также на все возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов.

Микомакс (per os) 150 мг двукратно (первая доза 1-й день, вторая доза — на 6-й день).

Гино-травоген — 1 вагинальный суппозиторий глубоко во влагалище на ночь 1-й день.

Пимафуцин (per os) по 100 мг 4 раза в день — 10 дней со 2-го дня лечения.

В данной схеме микомакс воздействует на возбудитель кандидозного вульвовагинита, а также на все возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов, пимафуцин — благодаря кишечнорастворимой оболочке действует только в кишечнике (основной резервуар и триггер рецидивирования кандидозного вульвовагинита), гино-травоген — препарат для местного применения, воздействующий на дрожжеподобные грибы и грамположительные микроорганизмы (при инфекциях влагалища грибкового и смешанного генеза).

Предложенная схема лечения кандидозного вульвовагинита имеет высокую эффективность, быстро купирует симптомы, уменьшает процент рецидива, способствует повышению эффективности терапии этого широко распространенного гинекологического заболевания. Частое рецидивирование заболевания после проведения антимикотического лечения различными препаратами позволяет рекомендовать данную комплексную терапию для лечения как острого, так и хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита у небеременных и некормящих женщин.

Для лечения кандидозного вульвовагинита беременных женщин из вышеупомянутых препаратов можно применять:

• пимафуцин - по 1 вагинальной свече 1 раз в сутки на ночь в течение 6 дней либо
• тержинан - по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки на ночь в течение 6 - 10 дней.

При наличии у полового партнера баланита, болезненности до и после коитуса, рекомендовано лечение препаратом мифунгар в виде крема, который наносится тонким слоем 2 — 3 раза в сутки.

Мы сталкиваемся с большими затруднениями в вопросах лечения генитального кандидоза еще и вследствие того, что чаще всего кандидоз представляет собой не заболевание, передающееся половым путем, а маркер неблагополучия в организме (иммунодефицитные состояния, дисгормональные нарушения и др.). В связи с этим параллельно с антимикотической терапией необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию кандидозного вульвовагинита.

Несмотря на то что существуют определенные схемы лечения кандидозного вульвовагинита, выбор лекарственного средства в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия микст-инфекции и сопутствующих заболеваний. Только такой комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения кандидозного вульвовагинита, снизить частоту и процент рецидивирования данного заболевания.